根管再治疗的病例选择

     根管再治疗有其独立的治疗模式。为使再治疗获得良好的预后，选择合适的病例，术前进行治疗计划是很重要的。

     在进行根管再治疗前，术者应确认术中可能会发生潜在性的治疗挑战和问题：根管不通，额外根管/首次治疗未发现的根管，根管堵塞，台阶，穿孔，折断的器械，严重的根管弯曲，内源性/外源性牙根吸收，充填材料无法去除，桩/核（如图1）等等。因此，医生必须借助放射图像，分析根管原始形态的变化，因为根管解剖发生严重的变化（如：根管偏移、根尖交通、台阶）会引起无法解决的问题，而且会影响治疗预后。

     一旦出现上述任一问题，术者应当与患者进行沟通，包括治疗次数，治疗费用，治疗成功的几率等等。但是，在这种情况下，治疗计划可能会发生改变，治疗目的和方法应该重新决定，而且有的时候，在根管再治疗的任一阶段，拔除患牙和种植可能是更好的选择，临床医生应该考虑到以上情况，并且将此与患者进行交流。

图1.诊断X线片显示了若干在根管再治疗的过程中可能会出现的挑战和问题，包括：未知的充填材料，未知的冠方剩余牙本质量，穿孔，银尖，遗漏且未充填的近中根管，台阶，根管未预备的区域，根端堵塞，根尖周炎病变。

冠修复的去留问题

     虽然冠修复体的保留使放置橡皮障变得更简单，而且没必要使用暂时性修复体，但去除冠修复体有以下优点：提高髓腔内的视野；更容易进入根管；提高发现额外根管、折裂线、牙本质折裂线或者龋坏的可能性；增加患牙修复体边缘的可控性；能更好地评估剩余牙体组织的质量和完整性(图2)。如果因为某些原因（比如：边缘完整性、治疗费用、患者不同意）修复体不能拆除/患者不愿拆除修复体，那么在治疗过程中，应该控制髓腔和修复体边缘的龋坏和缺陷，因为这两者可能会导致细菌在根管内积聚。

图2. (a,b) 25岁女性患者，右侧下颌反复出现脓肿，伴有肿胀和疼痛。患牙经过冠修复，首次就诊时无症状。(a)X线片显示，患牙已行根管治疗，远中根根尖部未充分治疗，近中根经过器械预备。患牙金瓷冠修复，适应性良好；(c)患牙行根管再治疗。拆除冠修复体，形成根管通路。注意患牙是如何隔离的；(d)去除充填材料，重新测量工作长度；(e)根管充填前髓腔的外观；(f)氢氧化钙封药48日后，使用冷侧压法及封闭剂进行根管充填；(g)术后X线片；(h)3年后的随访X线图像。仅在近中根根尖存在一个较小透射影;(i)术后10年X线图像,根尖周恢复正常。

临床医生的考虑

     面对根管治疗后疾病时，临床医生应当考虑两大主要问题：患牙能否保留？患牙有无保留的价值？晚期牙周病，牙根折断和无法修复等情况可能是尝试保存患牙的禁忌症，而且修复方案或患者的期望可能会使保存患牙的努力付诸东流。

     一旦在决策阶段，对以上两个问题的回答是积极的，下一步就应该考虑根管治疗后疾病能否通过根管再治疗或者根尖外科手术处理。（1）根管治疗不充分，而且存在可用的冠方通路，那么这类患牙符合根管再治疗适应证。（2）根尖外科手术通常是以下情况的最佳选择：患牙经过充分的根管治疗，且根管再治疗对患牙预后没有效果；无法形成冠根向的通路或者治疗意外的风险很高（需要修复的面积过大，器械分离，穿孔，台阶等），此时根管再治疗不可行；患牙已行根管再治疗；需要病理活检的病例。