前牙美学治疗改善露龈笑
前牙美学修复是近年来口腔医学的热点领域之一。前牙美学效果的体现已不仅仅局限于关注牙冠颜色、形态以及部分排列的改善，而且需要着眼改善唇齿龈关系、微笑曲线和前牙咬合关系等更为宏观的目标。因此，只有建立在正确评价口腔状况基础上的全面治疗设计和合理方法选择，才能达到前牙美学修复的蕞终目标：健康、功能、舒适、美观。所有这一切都依赖于口腔诸学科包括修复、正畸、牙周、牙体等多学科的合作。本文完整展示了一例前牙修复病例的病情分析、治疗设计、实施过程和疗效观察，并对前牙美学修复中涉及牙周方面的3个问题：牙冠延长术、冠根比和牙龈乳头缺陷（“黑三角”问题）进行了讨论，同时还收纳了治疗10年后的追踪观察情况。
基本信息
患者女性，35岁（初诊年龄）。
主诉：上前牙树脂贴面修复后美观效果不佳数年。
现病史：患者上前牙于数年前行复合树脂贴面修复，自觉前牙色素沉积、美观效果不佳。刷牙偶有出血，否认牙龈肿痛史、牙齿松动移位史。要求通过修复改善前牙美观，同时改善露龈笑。曾因牙周炎进行洁治，每天刷牙2次，每次1~3分钟。否认烟酒嗜好。
既往史：下前牙根管治疗史。
全身状况：体健。
临床检查
12~22复合树脂贴面修复，表面粗糙，外形欠佳，呈三角形，叩痛（-），不松动，牙龈轻度红肿，质地松软，边缘圆钝，牙周探诊深度3~5 mm，存在附着丧失，深覆牙合、深覆盖， 曲线不协调。上前牙龈缘线不协调伴露龈笑（图1~8）。
X线片示：12~22牙根未见明显异常，牙槽骨吸收为根长的1/2，未见根管充填影像（图9~11）。
32~42 切端重度磨耗，临床冠短，叩痛（-），不松动，牙龈轻度红肿，质地松软，边缘圆钝，牙龈线不协调，牙周探诊深度3~5mm，存在附着丧失。
X线片示：32~42牙根未见明显异常，32、42牙槽骨吸收占根长的1/3，未见根管充填影像，31、41牙槽骨吸收占根长的1/2，完善根管充填影像。
全口口腔卫生状况欠佳，菌斑指数1~2，牙石（+~++）；牙龈轻度红肿，质地松软，边缘稍圆钝，牙龈出血指数3~4；全口牙周探诊深度3~5 mm，附着丧失1~3 mm；未查及牙齿松动及根分叉病变。
诊断
① 慢性牙周炎；
②12、11、21、22不良修复体；
③ 上前牙牙龈过度显露（“露龈笑”）；
④ 32、31、41、42重度磨耗；
⑤前牙深覆牙合、深覆盖。
设计思考
① 颌面部分析：在矢状面上表现为上颌骨突出；垂直方向上则表现为鼻底到上切牙切缘距离过大。
② 12~22 不良修复体及前牙深覆牙合、深覆盖：双侧中切牙及侧切牙存在不良树脂贴面，表面粗糙，外形不佳表现在上颌切牙的临床冠切缘过宽，宽度大于颈部1/3，邻间接触点偏向冠方，且长宽比例不协调。从正面观，上切牙存在明显唇倾和下垂，即深覆牙合、深覆盖。上前牙治疗时不但要考虑通过修复体改善牙齿的外形，兼顾避免“黑三角”的出现，同时还要调整好覆牙合覆盖关系。
③ 牙龈过度显露（“露龈笑”）：该患者上前牙区膜龈联合到游离龈缘的距离大，结合颌面部分析情况，为混合性露龈笑。根据患者要求在不考虑外科正颌手术和正畸治疗的前提下，通过实施上前牙美容牙冠延长术改善“露龈笑”。
④ 32~42 残根或临床冠短，切端有重度的磨耗，牙龈不协调：考虑到31、41的牙槽骨吸收较多，骨内根长度略短，那么下前牙牙冠延长术既要达到牙龈协调，又要充分考虑冠根比，并结合上前牙修复设计来改善覆牙合覆盖关系。
⑤ 在上述功能和美学治疗展开前，首先积极控制炎症、恢复牙周健康，并教会患者正确的口腔卫生措施。
治疗计划
围绕目标牙恢复健康、重建功能、体现美观的牙周治疗目标，拟制定以下治疗计划：
全牙列牙周基础治疗：对患者实施牙周基础治疗，控制炎症。
上颌前牙综合美学修复：对12、11、21、22 进行①去除不良修复体；②根管治疗；③牙冠延长术；④全冠修复。
下颌前牙修复治疗：对32、31、41、42进行① 根管治疗；②牙冠延长术；③冠修复。
治疗步骤
修复科、牙周科、牙体科联合会诊分析研究模型、测量X线片、临床检查并确认患者要求后，确定综合治疗方案及步骤。
牙体治疗 去除12~22原有复合树脂贴面，充分暴露原有牙冠外形。对上下中切牙和侧切牙实施完善的根管治疗（图12~14），有利于修复时调整临床牙冠的外形和位置。
牙周处理 采用牙周基础治疗控制炎症反应，在此基础上定点分析上颌牙龈线的理想位置，确定上下前牙牙龈切除量。通过术前制作导板，精确控制手术切口（图15~17）。结合X线片对上下前牙唇侧牙槽骨去骨成形（图18~20），解除部分导致露龈笑的原因。
初期修复 根据上前牙的牙冠延长结果，对12~22进行树脂临时冠修复，牙体预备磨除切端一定长度，缩短临床冠，同时通过预备减小牙齿长轴唇倾度，改善覆牙合覆盖关系（图21）；上前牙通过临时修复体邻面接触点上移，诱导龈乳头的成形（图22）。
终期修复 通过半年时间的牙周状况检测、口腔卫生监控和临时修复体反应，反复修改、诱导龈乳头的成形，蕞终完成上下前牙烤瓷全冠修复体制作（图23）。
治疗效果
露龈笑改善（图24）：以21为例，采用硅橡胶印膜显示治疗前后，唇侧正中龈缘内收3 mm。上下前牙牙冠长度比例协调，形态美观，上下前牙牙龈协调，龈乳头诱导成形，避免了修复后“黑三角”的出现（图25~26）。深覆牙合深覆盖关系改善（图27~29），以21为例，唇侧切端内收5 mm，切端垂直向缩短3 mm。
疗效追踪观察
在口腔医师指导下，患者坚持采用正确口腔卫生方法（包括刷牙方法与牙线的使用方法）维护口腔健康，6~12 个月定期牙周维护。
9 年后，患者复查，治疗效果稳定（图30~37）。
讨论与分析
近年来，美观因素已经不同程度影响着口腔疾病的治疗。
口腔患者不但需要得到有确切健康结果的治疗，而且对于更加美观和谐的修复体追求和期望正在逐渐增加。微笑是唇、龈和牙齿三者健康、美、和谐的统一。
本例患者在就诊时提出要求重新修复改善前牙美观的同时，希盟改善“露龈笑”，这也反映出患者对前牙美学修复的要求不断提高。
牙冠延长术
改善“露龈笑”是患者主要要求之一。根据莫纳科等人在2004 年以病因病理标准并结合临床治疗方案对“露龈笑”的分类,该患者既有膜龈联合到游离龈的距离过大，又存在上颌骨前突，属于牙龈和骨性原因兼备的混合型“露龈笑”。对此，一般采用外科正颌手术和牙齿正畸治疗的方法加以解决，然后通过前牙的修复实现治疗目的。
根据患者愿望，经过治疗前的影像学检查和模型分析后认为露龈笑的原因为：①上颌骨相对较前突，并且上前牙唇侧骨板肥厚，上前牙的临床冠相对偏唇侧；②上前牙附着龈较宽、较厚，使得治疗前的上一前牙有下垂趋势，在微笑时上颌牙齿以及牙龈暴露明显。
通过牙冠延长术可以消除部分上述“露龈”的因素，使得上颌前牙龈缘的位置较手术前内收和上移，结合手术后的牙冠改形等修复治疗可以明显改善“露龈笑”。在患者知情同意的情况下，本病例通过实施上前牙美学牙冠延长术结合前牙修复来改“露龈笑”，取得十分理想的效果，说明在牙槽突范围内的牙周手术结合修复技术也是解决“露龈笑”的有效手段之一。
冠根比
牙冠延长术必须考虑如何保持术牙合适的冠根比。冠根比并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着以承担临床牙冠所承受的力量。因此，分析患牙冠根比的合适度需要充分考虑咬合关系、牙齿倾斜度等影响牙齿受力的因素，并结合患牙的牙周附者状况进行综合判断。本例患者上前牙术前因牙周炎等因素已有牙槽骨吸收，再行降低牙槽骨高度的牙冠延长术显然不利于获得牙周组织的三维附着。因此在术中对于垂直向骨高度的改变应尽量精确、保守，以保持附着的基本稳定。同时在牙周手术后的修复中通过磨除一定距离上前牙切端部分，缩短临床冠长度，以蕞终保持相对合适的冠根比。结合牙体预备时调整牙长轴唇倾度，改善覆牙合覆盖关系，客观上改善临床冠的受力负荷，有利于牙周长期健康。在此类牙周、修复联合治疗的患者中，维护和保持相对合适的冠根比，以适应口腔内患牙的特定受力环境，是临床医师必须要考虑的问题。
龈乳头与“黑三角”
由于龈乳头退缩造成前牙龈外展隙出现空隙，形成了所谓的“黑三角”现象，这是影响前牙美学的一个重要因素。本病例采用了牙龈乳头的诱导成形技术，由于上颌切牙的临床冠切缘宽于颈部达1/3，接触点偏向冠方，且长、宽的比例不协调；此外，由于患者原有牙周病的影响，术中发现邻间骨高度不足，加之牙冠延长术后牙颈部根向缩窄和上颌龈缘线上移，黑三角的出现似乎难免。但是文献中有报道，维持正常龈乳头的必要条件是牙齿之间的接触点和牙槽嵴顶之间的距离不超过5 mm。本病例中采取术中尽量保留邻间骨高度，在术后的开始阶段虽然牙龈乳头缺陷，但是术后通过制作临时冠有意上移接触点，缩窄颈外展隙，引导龈乳头的再生。经过近半年定期复查，不断调整临时冠边缘高度来刺激诱导龈乳头，达到预期的龈乳头成形目的，蕞终修复体不但改变了牙齿的长宽比例和外形色泽，同时缩窄了颈外展隙，从而避免了黑三角的出现，达到比较理想的修复效果。
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