歪脖子—斜颈的大秘密!
歪脖子—斜颈的大秘密！
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后，你就是小专家。
目录导读：
这篇文章是重新编辑了一下，因为之前对扶正训练里的视频的配字弄反了，被一个家长发现了，感谢！
宝宝有没有总是喜欢头斜向一侧呢？有没有喜欢让你左侧抱着喂奶，不愿意让你右侧抱着喂？有没有大运动发育发育落后？如果宝宝有以上问题，你需要考虑下孩子是否有斜颈的问题哦，看下文吧。
先天性肌性斜颈蕞常见，所以今天重点讲这个。
重点中的重点是如何治疗先天性肌性斜颈，很有意思，也很简单，但非常有效，家长们学习下，自己就能在家治疗，避免斜颈宝宝加重成斜头、面部不对称。
通过本文，还能学到斜颈时，到底头向哪斜，脸向哪转，斜颈导致哪边脸大，哪边斜头畸形。
一、什么是斜颈？
二、斜颈的原因有哪些？
三、先天性肌性斜颈的分型？
四、先天性肌性斜颈的表现
五、先天性肌性斜颈时头型和脸型变化（哪侧脸大？）
六、先天性肌性斜颈的原因
七、先天性肌性斜颈的诊断
八、先天性肌性斜颈的进展和预后
九、先天性肌性斜颈的治疗目标
十、先天性肌性斜颈的治疗策略
十一、先天性肌性斜颈的治疗方法
十二、治疗效果评估
十三、所有的斜颈都是头斜向胸锁乳突肌紧张，下巴转向胸锁乳突肌正常的一侧吗？
一、什么是斜颈？斜颈是一个症状，而不是一个诊断，临床表现为因为颈部问题导致头向患侧倾斜，同时面部（颏部）转向健侧，如下图。
定义中要注意的是，头向哪边斜，就是哪边斜颈。这里还要注意的是，头是倾斜的，而面部（下巴颏）是转的。
正常的倾斜范围是耳朵能触到肩部，正常转的程度在婴儿能达到90-120度，如下图所示：
上图编译自uptodate
二、斜颈的原因有哪些？要知道为什么有斜颈，先要知道颈怎么能不斜，就是脖子为什么能竖直。脖子能竖起来，要满足：
首先，颈椎是正常的，不能一边高一边低，要能把脖子正正的撑起来；
其次，胸锁乳突肌（主要作用）和斜角肌是对称的，脖子两边的力量是一致的，这样才能保持颈部的正中位；
上图可以看到颈部右侧的胸锁乳突肌和斜角肌（3条），正常的话，肌肉是左右对称的，保证脖子直立。
第三，脖子周围组织结构是正常的，没有长个肿瘤压迫肌肉或者炎症等导致一侧肌肉挛缩或者疼痛，导致颈部倾向一侧。
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所以，如果以上三点有一点出现了问题，就会出现斜颈：
●先天性（出生前就有的损伤或者围生期损伤，但是可能生后一段时间才发现）：天生的颈椎有问题，比如单侧寰椎的融合，导致一边高一边低；先天性的一侧无胸锁乳突肌，一侧胸锁乳突肌痉挛，一侧颈蹼等，都会导致斜颈。先天性中蕞常见的原因是胸锁乳突肌痉挛。这个痉挛可以是宫内发生的，也可能是出生过程中损伤的。
上图可以看到孩子左侧的胸锁乳突肌痉挛，导致孩子左侧斜颈。
●后天性（出生后逐渐出现的斜颈，多发生在出生6个月后）：所有后天因素导致以上骨骼、肌肉异常的，都属于后天性，例如颈部骨折、骨髓炎、颈部炎症导致肌肉挛缩、肌张力异常、软组织肿瘤等。后天性中蕞常见的是胸锁乳突肌和斜方肌（颈后外层，容易受伤、炎症）的炎症。
●导致斜颈的原因中，常见的是先天性的，后天性的少见。
因为先天性肌性斜颈蕞多见，所以今天咱们重点讲解下：
三、先天性肌性斜颈的分型先天性肌性斜颈分为三型，由轻到重为：
●姿势型（轻型）：仅有姿势的改变（头偏一侧，下巴转另一侧），没有胸锁乳突肌紧张或者包块，没有运动受限。也就是说，患儿仅仅是爱向一侧斜头，但孩子把头偏向另一侧，转头是没有问题的。
●肌肉型（中度）：胸锁乳突肌紧张，但未触及包块；颈部运动受限。孩子的胸锁乳突肌摸着是绷紧的，孩子偏头向健侧时，会疼，会哭的。
●胸锁乳突肌包块型（蕞重）：胸锁乳突肌上可触及包块，颈部运动受限。在胸锁乳突肌上有包块，包块质地硬，界限清楚，多处于肌肉的中下1/3，少部分在上部或全部肌肉都是硬块。包块在生后1-8周（2月内）时明显，到2-6月龄时包块通常能自动消退，但肌肉紧张等继续存在。
四、先天性肌性斜颈的表现●多在生后2-4周表现出来，患儿出现喜欢头偏向患侧，下巴转向健侧的表现。
图片为左侧斜颈，来自网络
●关于斜颈是左侧多还是右侧多没有定论，香港的一篇文章内提示是左侧斜颈多(总共检查了1086个孩子)，而台湾的一篇文章提示是右侧多（总共检查了197个孩子），但比例都是50：40左右，没有太大区别。下图是右侧斜颈，就是头偏向孩子右侧，下巴转向孩子的左侧。
●严重的、长时间的斜颈可能导致斜头畸形和面部不对称，详见下条。
●有些先天性肌性斜颈的患儿会有发育型髋关节发育不良、足内翻等畸形。关于髋关节发育不良的资料，可以参考文章：宝宝走路正常吗？发育型髋关节发育不良的走路姿势。
五、先天性肌性斜颈时头型和脸型变化（哪侧脸大？）一侧斜颈，可导致对侧斜头畸形，对侧耳位前移，对侧眼眶变大，对侧面部显得大，导致斜颈侧眼裂显小。为什么导致对侧的斜头呢？以下面的图片为例，右侧斜颈，那睡觉时就会用左侧的枕部接触着床面，久而久之，会把左侧的前额部向前推，左枕部变平。导致左侧耳位前移，左侧的眼眶变大，左侧面部显得大。
图片修改自uptodate，右侧是斜颈侧，哪边有斜颈，哪边的脸小啊。
六、先天性肌性斜颈的原因先天性肌性斜颈的病因学尚不清楚。
●可能和宫内胎头位置异常（臀先露婴儿比顶先露婴儿的斜颈率高），胸锁乳突肌在子宫内或出生时损伤导致的纤维化挛缩有关。出生时损伤导致的胸锁乳突肌损伤也属于先天性的。
●另外，先天性肌性斜颈和遗传有关联。
●总是一个体位抱孩子（例如总是喜欢左侧抱孩子），孩子清醒时俯卧位少，在家里也睡汽车安全座椅，总是一侧睡眠会加重斜颈。
七、先天性肌性斜颈的诊断●当孩子总是喜欢头偏向一侧，但用物品吸引时，能自如的偏向另外一侧，同时没有眼睛斜视、颅缝早闭等问题，可以诊断为姿势型的。
●如果孩子在生后2-4周内发生了斜颈，并且能摸到有胸锁乳突肌上的包块，或者摸着一侧特别紧，提示是包块性或肌肉型的。如果不能确定是否紧张、包块，或者紧张程度，可以行超声检查。
●如果孩子有斜颈的表现，活动受限，但是摸着胸锁乳突肌不紧张，没有包块，这时可能和肌肉关系不大，需要考虑颈椎的问题，需要行X线检查确诊。
八、先天性肌性斜颈的进展和预后●先天性肌性斜颈有可能自愈，但多少能自发缓解不能确定。有部分严重的，可能导致斜头和颅面不对称。
●治疗越早，效果越好，研究表明，生后1月内就进行一线治疗，那么平均治疗1.5个月就能治愈；1岁以后治疗，得平均需要10个月左右才能有效。治疗就比不治疗好，1岁内进行的干预（被动拉伸），虽然用时长，孩子难受，但90%的有效，不需要手术治疗。
九、先天性肌性斜颈的治疗目标实现中线头位，姿势和大运动对称，预防/改善颅面不对称，解决颈部运动范围的限制。
十、先天性肌性斜颈的治疗策略●确诊是斜颈后，如果宝宝已经大于6个月，并且有持续的颈部活动受限，明显的斜头和面部不对称，需要让外科医生检查，看是否需要松解胸锁乳突肌，避免以上异常进一步加重。并且建议眼科随访，看是否有视力问题。
●如果宝宝没有以上情况，可以先通过姿势、物理治疗（拉伸）方法缓解先天性肌性斜颈。
●应该在医生（国外通常是物理治疗师）的指导下进行治疗，医生教会家长如何治疗，家长在家给宝宝训练，如果4-6周没有效果，应该由治疗师进行治疗。
●孩子年龄越小（例如小于2月），颈部就会越软，并且自主活动越少，这样治疗的接受度越高，治疗越容易，时间越短，效果越好。平均治疗4-6月达到治愈效果。
十一、先天性肌性斜颈的治疗方法一线方法包括姿势和体位；控制环境因素；颈部被动伸展；促进主动运动四项。
辅助治疗包括微电流治疗，按摩，使用颈部软套等，因为没有被证实，本文就不在赘述了。
如果一线治疗没有效果，需要手术治疗，这属于外科问题，本文不涉及。
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●姿势和体位：包括抱孩子方法和清醒时俯卧位。
◆抱孩子方法：右侧斜颈的孩子，左手抱孩子。如下图所示，孩子想把头向右侧斜时，你的左胳膊正好挡着他的头，不让他头向右斜，把头板回去。简单记忆就是，孩子哪侧斜颈，就让哪侧靠着你，哈哈。
◆清醒时俯卧位（就是趴着）：孩子清醒时，在成人监护下俯卧位对斜颈的治疗非常重要，孩子趴着时，头会竖起来，这样能拉伸患侧的胸锁乳突肌，强化颈部肌肉。趴着多，对以后孩子大运动发运有好处。方法是俯卧位每天总共时间1小时，或者每天至少3次，每次时间按孩子能承受的时间来。孩子趴着的时候，为了能增加时间，你需要在孩子前方或者患侧逗孩子玩。
上图是孩子右侧斜颈，你在孩子的正前方或者右侧逗孩子玩，让孩子把下巴转到右侧来，头斜向左侧去。
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●控制环境因素：
目的是让孩子为了看东西把面部转向患侧，从而达到拉伸患侧缩短的胸锁乳突肌的效果。方法有：
◆孩子放到婴儿床上，让其健侧（就是下巴转的那侧）是白墙，孩子只有把下巴转向患侧，才能看到室内的东西，这样就能拉伸患侧缩短的胸锁乳突肌。
◆宝宝躺着的时候，在宝宝的患侧放上玩具，这样孩子为了看这些东西，就会把下巴转向患侧，达到拉伸缩短的胸锁乳突肌的效果。
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●颈部被动伸展：
1.颈部被动伸展是根据宝宝的斜颈的表现，向反方向伸展。斜颈的时候，头斜向患侧，下巴转向健侧，那么伸展时，就给他反过来，让头倾斜向健侧，下巴转向患侧。这样能达到拉伸患侧胸锁乳突肌的效果。
2.注意哦，做被动伸展时，一定要确保孩子没有颈椎的问题，如果有的话，你给孩子做被动伸展会导致颈椎进一步损伤！怎么确定呢？能摸到颈部胸锁乳突肌包块、紧张的，基本就是肌肉的问题，如果摸着胸锁乳突肌正常，孩子有颈部活动受限，做个颈椎x线就能确定了。
3.越早的做被动伸展，越容易做，效果越好，2月内做蕞好，因为肌肉不紧，容易拉伸。做被动伸展运动时，孩子不能有反抗，如果孩子哭闹，老是使劲对抗你，会损伤颈部肌肉，对孩子有害。
4.另外，如何进行被动伸展，现在没有共识，不同的研究推荐不同的强度、频率，下面的内容基于uptodate斜颈治疗。
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◆头斜向健侧：让宝宝仰卧位或者坐着，一手固定宝宝身体，另一手把宝宝的头向健侧倾斜，让耳朵接触到肩膀，坚持10秒-2分钟（在孩子不闹的情况下，尽量坚持多的时间），这期间，为了让宝宝不哭闹，给宝宝说话，让别人逗逗孩子。
上图中，孩子是右侧斜颈，把头向左侧倾斜，让左侧耳朵尽量接触到肩膀。
还有一种方法如下面视频所示，也是一种比较好的被动拉伸。
这个孩子是右侧斜颈，这种拉伸时，孩子比较舒服，可以进行的时间长点，1-2分钟是没问题的。
◆下巴转向患侧：让宝宝仰卧位或者坐着，一手固定宝宝身体，另一手把宝宝的下巴转向患侧，让下巴接触到患侧肩膀，坚持10秒-2分钟（在孩子不闹的情况下，尽量坚持多的时间），这期间，为了让宝宝不哭闹，给宝宝说话，让别人逗逗孩子。
上面两幅图，孩子是右侧斜颈，下巴是转向左侧的，训练时，要把下巴转向右侧。
以上运动，交替进行3-4次，在每次给宝宝换尿布时进行。做的多，坚持时间长，孩子好的快。
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●促进主动运动
对于小婴儿，通过趴着（抬头）、控制环境因素（转头）就能促进其颈部主动运动。
对于大孩子，也就是大于6-8个月的孩子，孩子不愿意进行被动伸展运动，主动运动更加重要，主要是通过扶正训练，让孩子俯卧位，孩子坐着引导其转头等方法促进主动运动。
◆扶正训练：从后面扶住孩子，让孩子坐好，然后看到孩子哪侧斜颈，就向哪侧倾斜孩子，这时，孩子为了保证头是正中位，会把头主动向健侧倾斜，达到拉伸患侧胸锁乳突肌的目的。维持一会，如果孩子难受了，让孩子回到正中位置，然后再重复以上动作。倾斜孩子具体看下面的视频：
上面视频是右侧斜颈的孩子，把孩子向右侧转时，孩子头向中间竖直。
◆孩子坐着引导其转头：这个比较简单，就是孩子坐好，在孩子斜颈侧逗孩子玩，让孩子向患侧转下巴，达到拉伸患侧胸锁乳突肌。
上图所示，孩子是左侧斜颈，把玩具放到孩子左侧给孩子玩，引诱其下巴向左转。
十二、治疗效果评估斜颈治疗后，应该每隔2-4周随访一次，严重的就2周随访，一般的就4周随访。如果每次复诊斜颈都好转，那么可以继续在家治疗，如果没有好转，那么需要专业的物理治疗师治疗。
治疗成功的标志：看不出来斜颈，颈部转动范围正常，自主运动对称，运动发运和年龄相匹配。
十三、所有斜颈都是头斜向胸锁乳突肌紧张侧，下巴转向胸锁乳突肌正常侧吗？哈哈，这是一个拔高题，不是所有的斜颈都是这样的，如果宝宝是胸锁乳突肌痉挛导致的斜颈，那么是符合的，但如果是颈椎问题导致的，可能出现相反方向的偏头和转下巴。
例如，如果是颈椎寰枢椎旋转脱位，也就是第壹颈椎和第二颈椎之间有半脱位，会导致头偏向一侧（这是骨头的原因导致的，不是肌肉导致的哦）。
上图是寰枢椎旋转脱位的原理图
孩子出现这样的斜颈后，对侧的胸锁乳突肌不干了，他要力挽狂澜，把下巴想转回去，就收缩自己，把下巴往回拉，可是骨头的力量太大，他拉不回来，就造成了下图的表现，下巴转向胸锁乳突肌紧张挛缩的方向。
参考文献：
[1].Congenital muscular torticollis: Clinical features and diagnosis.uptodate.2016.
[2].Ultrasonographic study of the sternocleidomastoid muscle in the management of congenital muscular torticollis.Journal of Pediatric Surgery 1997, 32 (11): 1648-51.
[3].The Clinical Presentation and Outcome of Treatment of Congenital Muscular Torticollis in Infants—A Study of 1,086 Cases.J Pediatr Surg 35:1091-1096.
[4].Congenital muscular torticollis: Management and prognosis.uptodate.2016.
[5].Acquired torticollis in children.uptodate.2016.