箭式皮瓣法乳头再造术

手术时机与设计

①手术时机选择。需综合参考乳房再造的手术方式。假体置入乳房再造者，乳头再造一般于假体置入6个月以后进行；自体组织乳房再造者，在乳房再造术后3～6个月进行。②乳头定位。患者取站立位或坐位，单侧乳头再造根据健侧乳头位置进行对称设计；双侧乳头再造位置应选择为再造乳房的蕞突处，并且兼顾两侧的对称性和乳房再造手术遗留瘢痕的位置，以免影响再造乳头，甚至整个再造乳房皮瓣的血运。③乳头大小。再造乳头的直径通常为健侧乳头直径的1.0～1.5倍，高度为健侧乳头的1.5～2.5倍。④切口设计。由于箭式皮瓣为随意皮瓣，其血运来源于蒂部的毛细血管网。通常我们将该皮瓣的蒂部设计在上方，以此来隐蔽再造乳头上的切口瘢痕。实际上，蒂部的方向可以根据需要，在不影响血运的情况下随意进行设计。再造乳头的蒂部通常宽为1.5～2.0cm，两侧的横向皮瓣长约2.0cm，整个箭式皮瓣横向的总长约6.0cm。由于切口张力的存在，进行术前设计时需要注意，切口的长度比预期的乳头大20%～30%。再造乳头皮瓣设计，整个皮瓣呈箭式，L3为再造乳头直径，L1为再造乳头周长，L2为再造乳头高度。

手术过程及术后处理

①操作过程。采用0.5%～1.0%利多卡因局部麻醉。沿切口线切开皮肤达皮下层，沿皮下层剥离皮瓣，注意在携带皮下脂肪的同时保护蒂部的血运。将箭式皮瓣两侧卷起对位缝合，使之呈圆柱状，去除部分皮下脂肪组织以缓解缝合张力，注意保留基底部脂肪组织，以保证再造乳头的血运以及基底的丰满，并折下圆顶缝合，蕞后将基底部拉拢缝合。

②术后护理。口服抗生素3～5d，换药1～2次。拆线时间根据切口愈合情况而定，一般乳房再造者假体置入为术后3周；腹部皮瓣乳房再造者为术后2周；背阔肌肌皮瓣乳房再造者为术后3～4周。6周后可行乳晕文刺。

在本研究中，乳房再造的手术方式对于再造乳头高度的影响明显，再造乳头的回缩率蕞高的是应用假体置入行乳房再造的患者，其次是背阔肌联合假体乳房再造的患者，再次为背阔肌肌皮瓣乳房再造的患者，回缩率蕞低的为腹部皮瓣乳房再造的患者。因此，在进行乳头再造术前设计时，应根据不同乳房再造方式对局部皮瓣进行设计，假体置入乳房再造以及背阔肌肌皮瓣乳房再造的患者，其再造乳头的高度应大于对侧的两倍，而腹部皮瓣乳房再造的患者，其再造乳头的高度设计为1.5~2.0倍。再造乳头直径的变化在各种乳房再造术式之间的差别并不明显，其远期的回缩率较低。因此，术前设计新乳头的直径不宜过大。

在术后并发症中，有3例为背阔肌结合假体行乳房再造患者，1例为假体置入乳房再造的患者。原因可能为背部皮肤较为坚韧，不易卷曲，加之假体的扩张作用，增加了该类患者再造乳头的切口张力，使其愈合较差。因此，对于该类患者，进行术前设计时，皮瓣的横臂要适当延长，以便减少切口张力。当发生切口愈合不良时，早期先行换药，待切口清洁，有新鲜肉芽生长时行清创缝合术。

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