牙龈退缩知多少

牙龈退缩的定义与发生机制

       天然牙的萌出指其达到牙槽骨嵴顶与釉质-牙骨质界之间的正常关系。对于萌出完全的天然牙，健康的牙龈呈现扇贝形轮廓，位于釉质-牙骨质界（CEJ）冠方1～2 mm处（图1）。

图1 未发生牙龈退缩的龈缘

       牙龈退缩指牙龈从上述生理性位置发生根向移位，引起牙根暴露。需要指出的是，无论是口腔卫生较好的人群，还是口腔卫生较差的人群，均可能发生牙龈退缩（图2）。口腔卫生较好者的牙龈退缩常与刷牙、牙线创伤及牙齿唇向异位有关，好发部位为颊侧正中。口腔卫生较差者的牙龈退缩，则常伴随有邻面骨嵴顶的丧失和牙周疾病，表现为牙各个面的龈退缩。

图2 发生牙龈退缩的龈缘

      异常被动萌出则指天然牙萌出不全，表现为牙龈边缘更向冠方，骨水平正常或向冠方移位。这类患者在临床上常表现为牙齿呈方圆形，牙龈扇贝状轮廓不显著，“露龈笑”等。需要注意的是，临床上有一些看似“牙龈退缩”的情形，并非真正的牙龈退缩，也可能是个别牙在被动萌出不足的邻牙的衬托下呈现“牙龈退缩”的表现，对于这类情况，不应通过根面覆盖术方式来进行治疗（图3）。

图3 异常被动萌出示意图

       发生牙龈退缩的过程，常与两种解剖结构有关——边缘龈和颊侧牙槽骨。颊侧牙槽骨对于边缘龈及其下方结缔组织具有重要的支撑作用，骨开裂是牙龈退缩的必要条件。骨开裂可由解剖、生理性、病理性等因素引起。牙龈退缩的机制可以理解为在已有骨开裂的前提下，因刷牙创伤、不良习惯、系带牵拉、修复体刺激等多重因素造成的（图4）。

图4 骨开窗、骨开裂示意图

牙龈退缩的诱发因素创伤

       不当的刷牙习惯是牙龈退缩的常见因素，在一定程度上也解释了为什么一些口腔卫生良好的患者同样好发牙龈退缩。这里所说的“不当”，包括刷牙力度、时间、刷毛类型等诸多因素。对于薄龈生物型的患者，刷牙创伤相关的牙龈退缩常出现牙颈部楔状缺损等伴发表现。

       不当的牙线使用也可以引起牙龈损伤，蕞初常表现为边缘龈的急性溃疡与炎症，以及“V”形的无痛的龈裂。患者常常以“拉锯”的方式使用牙线，这类创伤可能超出牙龈乳头的范围，延伸到唇舌侧的边缘龈。从组织学上看，表浅的龈裂局限在结缔组织内，称为“红色龈裂”。红色龈裂在停用牙线2周后，通常是可逆的。较深的龈裂则累及结缔组织全层，称为“白色龈裂”，这种情况下的牙龈损伤是不可逆的，可通过根面覆盖手术进行恢复。值得注意的是，一些安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形的患者，常常因上前牙的内倾导致覆盖过小，一些重度病例甚至可见下前牙唇侧牙龈与上前牙切端有直

接咬合接触，这种创伤可引起下前牙唇侧或上前牙舌腭侧的牙龈退缩。正畸治疗是改善这类牙龈退缩的首先选择方案。在正畸解除牙和对颌牙龈的直接咬合接触后，这类牙龈退缩通常会改善，从而无需根面覆盖手术治疗。

修复体边缘刺激

       位于龈下的修复体边缘，一方面可能侵犯生物学宽度，导致牙周组织的直接创伤，另一方面，也可促进龈下菌斑的聚集，从而引起持续的炎症反应，进而导致牙龈退缩。

       需要指出的是，并不是所有的龈下修复体边缘都会导致牙龈退缩。对于薄生物型及角化龈较窄的患者，龈下边缘更容易引起牙龈退缩。

菌斑

       菌斑引起的牙龈退缩可分为两类。菌斑中的牙周致病菌可引起牙周炎，导致牙周附着丧失，这种牙龈退缩通常同时发生在牙的唇颊面与邻面。相应的，单纯的菌斑堆积也可以引起牙龈退缩，但这种牙龈退缩通常仅限于唇颊侧。对于后者，根面覆盖手术可以获得较好预期。需要注意的是，只有当患者接受规范的牙周治疗、掌握良好的口腔卫生措施并达到合格的口腔卫生标准之后，才可考虑通过根面覆盖方法治疗菌斑堆积引起的牙龈退缩。牙周病相关的牙龈退缩，由于存在邻面附着丧失和骨吸收，手术治疗效果相对较差。

链接

     1977年 Weisgold提出扇形的牙龈较薄，平台形的较厚，进一步分出了薄-扇型及厚-平台型。1986 年 Claffey和Shan-ley将＜1.5 mm 的牙龈定义为薄型，＞2.0 mm 的牙龈定义为厚型。Aimetti 则以1.0 mm作为分界线。还有部分学者指出存在介于厚龈及薄龈之间的一类牙龈型，称为中间型。目前对牙龈生物型较为广泛且全面的分类为薄-扇型、厚-扇型、厚-平台型牙龈3类，但是对于牙龈生物型的准确定义及分界值目前尚未达成统一。临床研究中普遍使用简便的分类为薄龈生物型及厚龈生物型。

     作者将26名患者的58颗牙齿依照角化龈宽度分为两组（Ⅰ组角化龈宽度≥2 mm，共30颗牙齿；Ⅱ组角化龈宽度<2 mm，共28颗牙齿），又在每组内依据是否存在龈下边缘修复体分为两个亚组（A组，存在修复2年以上龈下边缘的修复体，B组相同患者口内的对侧同名牙，不存在龈下修复体）。结果表明，对于存在龈下修复体的患牙，角化龈较窄的患牙牙龈指数显著高于较宽的患牙（牙龈指数越高表明牙龈炎症越重），而对于无龈下边缘修复体的患牙，两组则无明显差异。

牙龈退缩的分类
Miller分类

       牙龈退缩可通过根面覆盖术进行治疗。不同类型的牙龈退缩，根面覆盖术的预期效果是不同的。在所有可能影响上述预后的因素中，蕞重要的是龈乳头高度。无邻面附着丧失及牙槽骨吸收的牙周健康的牙位，龈乳头可完全充满邻间隙。基于此，Miller （Miller，1985）以根面覆盖术的预后为依据，将牙龈退缩分为4类（图5~8）。

图5  MillerⅠ类牙龈退缩

图6  MillerⅡ类牙龈退缩

图7 MillerⅢ类牙龈退缩

图8 Miiler Ⅳ类牙龈退缩

      MillerⅠ类和Ⅱ类牙龈退缩均无龈乳头丧失，术后预期可达到完全的根面覆盖。其区别在于MillerⅡ类牙龈退缩中，根面暴露的范围达到膜龈联合根方，而MillerⅠ类牙龈退缩中，根面暴露的范围未达膜龈联合根方。MillerⅢ类呈现轻中度的龈乳头丧失，龈乳头退缩的幅度未超过唇颊侧，可实现部分的根面覆盖。Miiler Ⅳ类则呈现重度龈乳头丧失，龈乳头退缩幅度超过唇颊侧，根面覆盖难以预期。

Miller分类的局限和其他分类

      多年以来，Miller分类作为牙龈退缩分类的金标准，为众多主流牙周病教材所采纳。然而，近年来亦有多位学者针对Miller分类的一些局限，提出自己的观点。

       如Pini-Prato（Pini-prato，2011）等指出，临床中常有一些情况，尽管根面暴露的范围越过膜龈联合，但暴露根面的根方尚有一小部分角化软组织存在。

       Cairo（Cairo，2012）等根据有无龈乳头丧失，提出一种三分类法，其中无邻面附着丧失者为RT1类，有邻面附着丧失但不超过颊侧者为RT2类，邻面附着丧失超过颊侧者为RT3类。根据其研究结论，RT2类牙龈退缩也可获得100%的根面覆盖预期，而邻面附着丧失在3 mm的RT2类可获得80%的根面覆盖预期。

其他因素

       除上述Miller分类及三分类以外，另有一些学者指出，单纯应用龈乳头丧失与否作为进行根面覆盖预期的判断仍有失偏颇。

       其他一些因素，诸如牙根突度、牙长轴扭转以及牙颈部牙体缺损的深度等，同样应考虑在牙龈退缩的分类之内。

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