玻尿酸注射导致视力丧失的预防及急救措施

玻尿酸是一种天然可降解的粘多糖成分，其有效性及安全性毋庸置疑，目前已经越来越广泛运用于美容领域，特别是面部年轻化方面。然而，不规范的玻尿酸注射操作也可能导致严重的并发症，特别是注射后导致严重的视力丧失，这是我们医生和患者不能承受的代价。因此，我们除了熟悉面部解剖及提高注射技巧的同时，同时也应该熟悉面对紧急情况的应对措施。本文针对玻尿酸注射导致视力丧失的预防及急救措施提出以下建议。

* 解剖结构

注射导致的视力丧失的根源在于视网膜中央动脉发生栓塞。视网膜中央动脉是眼动脉的终末分支，而眼动脉通过鼻睫动脉（睫状后长动脉的鼻侧分支）与内眦动脉、滑车上动脉、眶上动脉以及颞浅动脉的额支相通，内眦动脉又与鼻背动脉，嘴角动脉、面动脉相延续，这错综复杂的血管网构成了鼻部、眉间或额部注射导致视力损伤和组织坏死的解剖学基础。

填充物进入上述血管后，在推注压力较大的情况下，可经吻合动脉分支逆行进入眼动脉，而一旦注射完毕，压力骤减，血管内的填充物则可顺行到分支血管，如视网膜中央动脉、睫状后短动脉等，通过直接栓塞、刺激血管壁引起血管痉挛、改变局部出凝血状态等方式导致血管栓塞，引起相应的临床症状。而视网膜对缺血非常敏感，必须在60~90分钟的窗口期内将填充物栓子移开或溶解，否则将发生不可逆损伤。

* 临床表现

血管栓塞部位可能会出现斑点状变色、发白（网状青斑），甚至出现牙痛、头痛等不适。一旦玻尿酸注射后发生眼动脉栓塞，除了明显眼痛（特别是转移性疼痛，更应该高度警惕），还可能有眼肌麻痹、水平斜视、上睑下垂、角膜水肿、皮肤坏死、眼球萎缩等特征性改变。剧烈眼痛是发生在栓塞后的几分钟内。而如果是视网膜中央动脉及其分支栓塞，则主要表现为视力减退甚至丧失而不是眼痛。

* 急救措施

1、将患者放置仰卧位，监测生命体征；

2、降眼压

1）通过点滴5%噻吗洛尔和（或）乙酰唑胺（500mg）减低眼内压（排除磺胺类药物过敏）

2）20%甘露醇静脉点滴；100ml/30min（注意脑出血风险，老年人及有脑中风史者慎用）

3）眼球按摩（按摩能够减轻眼压的同时增加动脉血流速度，是栓子移动的可能；对于非眼科的医生提出以下几点建议：1、操作前确保患者闭眼；2、通过眼睑固定按压眼球，按压过程中确保眼球下压2~3mm；3、按压要持续5~15秒并快速释放；4、重复该过程5分钟；5、分钟后检查患者视力是否有改善。

值得注意的是，关于眼球按摩目前并没有高度明确的证据证实对于视网膜中央动脉栓塞有效果。而且，不同的眼科医生可能手法存在很大的差异，需要大样本数据进一步研究。

理论上，降低眼压能够使栓子进入周边视网膜，从而增加灌注，减轻对中央视网膜的损伤。

降低眼压的方法有局部点滴噻吗洛尔、口服乙酰唑胺、眼球按摩等；这些都是非眼科的医生在转移病人的过程中可以进行的治疗操作。 

4、扩张血管：2%硝酸甘油贴（注意监测血压）；

5、求助眼科医生。

* 眼科医生的进一步治疗

治疗的前提是在窗口期内（60~90分钟）向有经验的眼科医生求助。由于视网膜耐受缺血的时间短，视网膜动脉堵塞的预后与堵塞的部位、程度、血管的状况关系密切，特别重要的是开始治疗的时间，争取在7分钟内球后注射扩血管药物抢救，发病后1小时以内堵塞得到缓解者，有可能恢复部分视力。

1、考虑前房穿刺术；

前房穿刺明确证实能够有效降低眼压，眼科医生可以通过前房穿刺术操作进一步降低眼压。

2、考虑眼球后注射透明质酸酶；

通过球后穿刺或者栓塞血管直接注射的方法注射玻尿酸溶解酶，有部分案例报道这两种方法均有效，没有明显差别，推测玻尿酸溶解酶能够通过血管壁到达眼动脉内部。也有研究通过放射影像技术直接将溶解酶注入眼动脉；这些措施除了需要经验丰富的医生来操作之外，还必须尽早实施才有效。另外，玻尿酸溶解酶对视网膜中央动脉栓塞无效！

* 辅助治疗

采取急救措施后进一步的的辅助支持治疗，是用于治疗挽救还能存活的组织或视功能；有部分研究证实能够通过这些辅助治疗使患者部分视力得以恢复。

1、  糖皮质激素应用见于少量报道，效果不一；

2、  预防性使用抗生素（静滴或局部）是一种可接受的明智选择；

3、  高压氧可挽救部分存活的视网膜组织；

4、  抗凝治疗被认为是可能避免进一步加重栓塞的办法。

清楚认识面部的解剖结构以及提高注射技巧才是预防玻尿酸注射并发症的关键。而一旦出现注射后并发症，特别是视力减退或丧失，应尽早处理。越早处理其预后才能越好，从而减轻不必要的伤害。

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