学术 | 关于果酸、水杨酸、多羟基酸
作为广泛应用于护肤和皮肤治疗领域的果酸、水杨酸、多羟基酸，其在作用上均可以使角质层变薄，并刺激棘层、基底层增厚，TEWL增加，真皮胶原蛋白和透明质酸合成增多。但也存在刺激性问题，故并不建议敏感性、干性和损伤性皮肤使用；其在光老化皮肤改善、单纯性粉刺/痤疮肌肤的改善作用上已经得到充分证实，在感染炎症性痤疮/丘疹的应用上应当考虑综合治疗或护理手段以免治标不治本，在医学上的换肤用途则必须由医生操作。
一、果酸、水杨酸、多羟基酸简述
果酸于1974年被引入皮肤治疗领域（鱼鳞病），果酸是个俗称，一般用它来代指一类α-羟基酸(Alpha Hydroxyacids, AHAs)，它是一个家族，包括羟基乙酸、酒石酸、柠檬酸、乳酸等等。由于其分子量都较小，可以快速渗入角质层，因此成为造成皮肤刺痛、发红的主要原因[1]。
鉴于果酸的刺激性比较强，于是开发出多羟基酸(Poly-Hydroxy Acids, PHAs)，其刺激性更小，并且具有抑制MMP2活性（减少胶原蛋白分解）、保湿等效果，多羟基酸包括葡萄酸内酯和仿乳糖酸等。
与AHAs在结构上有差异的另一类酸——β-羟基酸(Beta Hydroxyacids, BHAs)，包括β—羟基丁酸以及托品酸等。
水杨酸(Salicylic Acid)不算是严格的BHA，但也被错误地当作BHA看待，由于其应用广泛，几乎成了BHA的代名词。1882年德国医师Unna第壹次描述了利用水杨酸等作为皮肤的化学剥脱剂。它蕞初提取自柳树皮，因此又被称为“柳酸”。由于水杨酸在一些性质上不够令人满意，因此人们又合成了亲脂性水杨酸衍生物(Lipophilic Salicylic Acid，LSA)，如辛酰水杨酸。
为简便起见，我们姑且在本文中把AHAs、BHAs和PHAs简称为三酸，另外还有一类是醛糖酸（ABAs）。四类酸的特点与应用之异同点见下表：
二、三酸的作用
无论是哪一种酸，在作用机制和效果上都有相似性：
2-1 都能软化角质层。2012年的蕞新研究发现其机制是AHA激活细胞离子通道TRPV3，钙离子过量进入细胞使之凋亡脱落[2]。
具体应用：
2-1-1 对付粉刺、痤疮：使角质软化脱落，减少毛孔阻塞，对于青春期粉刺、寻常性痤疮有较好效果。
2-1-2 对付黑头、毛周角化：可软化去除黑头角质囊顶，使皮肤光滑度得到临时性改善；通过角质脱落，去除汗毛四周的多余角质，缓解毛周角化（鸡皮肤），对器质性粗大的毛孔效果欠佳；
2-1-3 换肤术：医学用途，高浓度的溶液在短时间内使表皮脱落，用于中重度痤疮、鱼鳞病等治疗。
2-1-4 美白：加速角质层脱落，使得角质细胞中的黑色素一同脱落，露出颜色更浅的肤色。
2-1-5 使皮肤柔软：角质层变薄，皮肤触感变得更柔软。
2-2 AHA、PHA、ABA都能够刺激真皮胶原蛋白与粘多糖合成，因而可用于对抗因光老化造成的皮肤皱纹，并使皮肤弹性改善。
具体应用：
2-2-1 抗皱：长时间应用，可刺激真皮层胶原蛋白和粘多糖合成，皮肤皱纹变浅，对光老化皮肤造成的(因真皮胶原蛋白变性、减少)皱纹效果更佳，对动力性皱纹作用相对较弱。
2-2-2 增强皮肤弹性：AHA、BHA、PHA、ABA都能增加真皮胶原蛋白和粘多糖（主要是透明质酸），而使皮肤弹性增强，用于改善光老光皱纹等症状。但水杨酸倾向于使皮肤厚度降低，变薄，因此不适合处理光老化皱纹[6]。
2-2-3 增强皮肤平滑度：由于角质层变薄，皮肤会显得更加细腻平滑，对光老化皮肤有明显改善作用。
2-2-4 促进药物渗透：甲真菌感染(灰指甲)，因为甲坚硬不易渗透，药物很难进入发挥效用，在过去是非常头痛的问题。果酸可以软化角质而促进药物渗透，在一项研究中，使用20%的乙醇酸配合2%的克霉唑，局部连续使用六个月，问题消除。
有木有觉得，三酸是万䏻神药，一专多能，样样出色？但不恰当地使用三酸，亦可能有风险。
三、一些你需要知道的真相3-1 敏感肌、干性肌，慎用
AHA、BHA、水杨酸都具有一定的刺激性，都会导致角质层变薄。敏感肌、干性肌的角质层已经太薄了，若继续使用此类产品，后果无非是角质层变得更薄，红血丝、刺痛等情况更加严重，同时皮肤更容易晒伤，这是因为角质层变薄且皮肤透明度变高的结果之一。PHA、ABA的刺激性较低，可刺激真皮胶原蛋白的增加，减少晒伤细胞增加，不过应用与研究仍然还处于初级阶段。
角质层不仅防护冷热等物理刺激，还是蕞重要的光防护层。削弱角质层后再涂防晒剂，完全是多出来的事情(请注意：化学防晒剂或多或少都有刺激性)。
3-2 关于能让皮肤变厚的误解
不止一次见到宣传“用果酸/水杨酸并不会让皮肤变薄，而是让表皮层变厚，所以敏感肌肤也完全可以用”。这种说法误导了很多人，如果不是不求甚解，那就是别有用心。第壹次听到这种说法时我就觉得有点怪怪的，经查证相关的研究论文，有必要着重澄清。
我们知道，皮肤由外到内，分为数层：角质层、颗粒层、棘层、基底层及膜、真皮层。每一层有不同的特点及功能，其中角质层及皮脂膜被称为“皮肤屏障”，对皮肤起到蕞重要的防护作用，角质层和皮脂膜的破坏、削弱，一定会导致皮肤屏障功能损伤。
使用三酸确实可以让真皮变厚，我们在前面已经讨论过这个优点，不过真皮与屏障功能没有关系，重点在于表皮。
有一个说法应该被广泛引用：使用了脂酰水杨酸(LHA/LSA)之后，表皮变厚20%。这可能是被认为敏感性和干性皮肤可以用水杨酸的蕞重要的依据。
仔细阅读所引用的论文，发现这是一种片面解读：
1、表皮增厚的是棘层和基底层（合成“马尔匹基层”）[3]。
2、角质层变薄了，4周处理LHA可以让角质层显著变薄[3]。
3、作为角质层变薄的后果：处理后2周，经表皮失水率(TEWL)就显著增加了[3]，这表明屏障功能变弱了。
不难发现，水杨酸类，或多或少都能削弱皮肤屏障功能，增厚的表皮并不是起到屏障作用的角质层，而是棘层和基底层。棘层本身只有4~8层细胞[4]，增厚20%，相当于增加一层细胞，这一层细胞的防护能力根本不能与损失了20%厚度的(3~4层)角质层细胞相提并论，这就是TEWL显著增加的原因。而且这只是处理2周的结果。
有报道指出，在正常皮肤使用低浓度的AHA不会引起TEWL的增加，但仍然会引起角质层减少，这可能是因为AHA本身具有一定保湿作用，并能促进板层体分泌及数量[5]。然而AHA的刺激性显然限制了它在敏感性皮肤的应用，这会导致皮肤刺痛、发红状况加重。
水杨酸则在一项试验中表现出与果酸相反的作用：每天二次在前臂皮肤局部使用5%的水杨酸溶液数周，局部皮肤厚度减少6%~32%不等[6]，数据如下表：
除水杨酸类，其它的有机酸类（主要是AHA、BHA）对皮肤增厚的作用机制尚不明确，我个人倾向于“破坏性重建”原理，即：在其刺激或损伤情况下，激发机体的代偿效应，增加合成代谢以弥补损伤。这个原理在点阵激光、微针、射频治疗领域被广泛应用。
而PHA和ABA则是抗氧化剂，同时也是真皮层糖胺聚糖的组成成分，因此具有抗氧化、抗炎和保湿的作用。
3-3 果酸换肤并不消除痤疮发生的所有原因
果酸、水杨酸常被用于中重度痤疮的治疗，果酸换肤后痤疮的改善非常明显，有效率可达70%，但复发率也可达70%。原因在于：痤疮并不全是角质过厚、毛孔角质堵塞这一单纯原因导致的，有免疫力的原因、有生活习惯、护肤方法的原因等等。果酸对非炎症性的粉刺具有立竿见影的效果，对于感染、有炎症的则要消除感染和发炎的原因才能根本改善，而对于护肤过度和皮肤损伤造成的美容性痤疮（敏感性疹）则只能帮倒忙，对于其它原因的丘疹则帮不上忙。这就是我本人通常不会单纯推荐痘痘肌使用三酸类产品的原因。
炎症比较严重的痘痘，如果日常持续使用低浓度的果酸而不是换肤到位，很可能削弱角质层本身就已经脆弱的防御能力，更容易让皮肤受到侵害，且刺激皮肤加重发红现象。
3-4 中国人与欧美人、非洲人，男人与女人的皮肤差别[7,8]
AHA、BHA和水杨酸的应用首先不是中国人，而是在西方。我有注意到一些男性狂热地推崇三酸。而我认为有必要注意中国人与欧美人、非洲人，以及男人和女人的皮肤差别。
有如下2点事实是已知的，说明：欧美人适用，不见得中国人就适用。
A、亚洲人（包括中国人）自然状况下，皮肤敏感度比欧美人、非洲人更高[6]。
B、亚洲人的皮肤出现皱纹的时间比欧美人晚10~15年。
有如下2点事实说明：男人能用，不一定等于女人能用。
C、女性皮肤整体敏感性较男性高；而且在MC前70%的女性皮肤屏障功能降低，变得更加敏感，男人无此困扰；
D、女性皮肤的角质层、真皮层均比男人薄，仅皮下脂肪比男人厚。因此在使用有同等损伤力的产品或方法时，女性的承受力更低。
男性在推崇这些酸时，应当考虑到女性在生理上的不同，尤其是中国女性的不同——例如中国女性产后黄褐斑的发生率高达70%，而西方女性很少有此烦恼。这固然与中国女性皮肤中黑色素细胞更为活跃有关，但在其发生机制上已被确认为与屏障功能损伤有关，在我看来，保护皮肤屏障对女性有特别重要的意义。
图6 健康皮肤和黄褐斑病人皮肤角质层厚度和TEWL有显著差异[9]
结语
①作为广泛应用于护肤和皮肤治疗领域的AHA、BHA、水杨酸、PHA，其在作用上均可以使角质层变薄，并刺激棘层、基底层增厚；水杨酸及脂酰水杨酸可导致TEWL增加；
②AHA、BHA、PHA、ABA可促进真皮胶原蛋白和透明质酸合成增多，改善皮肤光老化；水杨酸则可导致皮肤变薄而不适宜用于对抗光老化；
③AHA、BHA、水杨酸存在刺激性问题，故并不建议敏感性、干性和损伤性皮肤使用；
④AHA、ABA、PHA、水杨酸在单纯性粉刺/痤疮肌肤的改善作用上已经得到充分证实，但在感染炎症性痤疮/丘疹的应用上应当考虑综合治疗或护理手段以免治标不治本。AHA和BHA在医学上的换肤用途则必须由医生操作。
随着护肤被更多人的重视，也导致女性过度护肤情况愈演愈烈，加上中国女性天生皮肤就较西方人敏感，女性皮肤又较男性皮肤更薄，屏障功能有周期性减弱，故女性在使用此类成分护肤时，应当在适应的情况下才选择，不能将它认为是万䏻神药，不加区分地霸王硬上弓式使用。
在促进真皮胶原蛋白与透明质酸合成、消除皱纹方面，建议先从防晒、食补做起，外涂的护肤品，可选用维生素C及其衍生物、E、多酚类、大豆复合提取物、烟酰胺、胶原蛋白肽、羟脯胺酸等成分，这些成分刺激性更低，不会导致角质层削弱，同样甚至更加有效。
附加信息：
1、乙酰化AHA的逆向作用：
AHA减少角质化，但当AHA被乙酰化后，作用恰好相反，可使角质化增加，
特别是芳烷基AHA被乙酰化后，如O-乙酰-扁桃酸、O-乙酰-二苯乙醇酸、O-乙酰-苯乳酸。5%~10%的乙酰AHA乳霜可以增加无毛小鼠与人前臂皮肤的角质厚度、致密度[10]。
2、其它酸类的作用：
N-甲基磷甘氨酸（是一种农药，作为除草剂)，N,N-二甲基磷甘氨酸（作为果实催熟剂和萎黄剂）、近20种乙酰化氨基酸也能够发挥和AHA、BHA相似的作用，同时刺激性更低，如乙酰甘氨酸、乙酰-L-丙氨酸等，但还需要更深入的研究。
参考文献：
[1] Yu RJ, Van Scott EJ. A discussion of control-release formulations of AHAs. Cosmet Dermatol [J]2001; 10:15-18.
[2] X.Cao, F. Yang, J. Zheng, K. Wang. Intracellular Proton-mediated Activation ofTRPV3 Channels Accounts for the Exfoliation Effect of α-Hydroxyl Acids onKeratinocytes. Journal of Biological Chemistry[J],2012: 287 报道链接：http://www.sciencedaily.com/releases/2012/08/120813155644.htm
[3] J.L. LkvGque, P. Corcuff, G. Gonnord et al. Mechanism of action of a lipophilicderivative of salicylic acid on normal skin. SkinResearch and Technology[J], 1995, 1: 115-122.
[4] 高天文，廖文俊. 皮肤组织病理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2010:3-4.
[5] Zoe Diana Draelos.功能性化妆品[M].北京:人民军医出版社,2007:113.
[6]Robert Baran, Howard I. Maibach. Textbook of Cosmetic Dermatology[M].London: Informa Healthcare, 2010:96.
[7] Michele V, 刘玮, 甄雅贤 et al. 现代美容皮肤科学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2012:88-92.
[8] Robert Baran, Howard I Maibach.美容皮肤科学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:13-21.
[9] 何黎.黄褐斑的进展报告.中国皮肤科医师年会报告.2012, 苏州.
[10]Van Scott EJ, Yu RJ. Hyperkeratinization, corneocyte cohesion, and hydroxy acids. J Am Acad Dermatol 1984; 111:867–879.
