文献忧秀正畸病例赏析--颧骨临时支抗装置+改良超弹镍钛丝非手术治疗骨性II类露龈笑一例
成人安氏Ⅱ类骨性II类合并上颌垂直向过度生长是正畸中的一个难题，上颌磨牙的远移以校正磨牙关系会使下颌顺时针旋转，使骨骼差异更混乱，面部轮廓恶化。而且，对于上颌骨过度垂直生长而导致严重露龈的患者，在美学上不适宜简单地压低上颌前牙，微笑弧会更丑。因此，需要压低整个上颌骨。然而，使用传统的机制很难完成。因此，对于希望消除露龈笑的患者，蕞有效的治疗方案需要正颌手术。由于一些患者不愿意接受手术，因此对于由上颌垂直过度引起的深覆合和露龈笑的患者而言，显然需要新的正畸治疗手段。这样的治疗应该有效地压低上颌牙列，消除露龈笑，而不需要手术干预。蕞近开发了一种骨支抗系统来纠正这种严重咬合不良。该系统的使用允许上颌磨牙远移而没有不利的副作用。此外，一些报道已经描述了成功使用临时支抗装置来压低上下后牙，降低骨性II类开合的成年患者的面部高度。本病例报告描述了一种有效的替代方法，用颧骨临时支抗装置改善露龈笑，严重II类磨牙关系，严重拥挤，唇突。
诊断和病因
女，36岁，主诉：露龈笑，嘴唇闭合困难，拥挤。
II类错合，严重的高角骨性II类，嘴唇突出，露龈笑（图1）。上颌右侧切牙缺失。凸面型，双唇突出，颏肌紧张，上切牙区牙龈暴露过多。模型分析显示双侧完全II类磨牙和尖牙关系，覆盖8.5mm，覆合4.5mm，上颌牙弓拥挤度为7.5mm，下颌牙弓为9.4mm，上中线偏移（图2）。全景片显示38水平阻生，12缺失，13、11、21已行根管治疗，牙槽骨轻度水平吸收（图3）。头影测量分析显示骨性II类关系（ANB=9.5°），下颌骨后倾（FMA=38.4°），由于上颌骨过度生长引起的下面高较大和下切牙严重唇倾（IMP=101.9°）。在正畸治疗前记录咀嚼肌，前颞肌，后颞肌和前二腹肌等咀嚼肌的下颌运动和表面肌电活动，以评估口颌功能（图4）。
治疗目标
主要治疗目标是正常化覆盖和覆盖，改善露龈笑，并建立有良好后方支持的稳定的咬合。图5显示了基于的治疗目标头侧预测。参照这个治疗目标，我们计划分别压低上颌中切牙和第壹磨牙3.2mm、3.0mm。此外，上颌磨牙远移3mm，以纠正II类关系。上颌牙弓的全面压低以减少牙龈暴露量，使用骨支抗远移上颌磨牙以建立I类磨牙关系，纠正双颌前突，拔除24、35、45解除严重拥挤。使用颧骨支抗板来实现支抗，以用于上颌牙列的远移和压低。
治疗选择
向患者呈现了三种治疗选择。
1.正颌手术是矫正她的露龈笑的第壹选择，因为这主要是由骨骼因素引起的：即上颌垂直过度生长。正颌手术可以压低和后移上颌牙槽段，从而改善骨骼前后向不调，消除露龈笑。
2.第二种方法是减少上颌突度，解除严重拥挤，拔除左上第壹前磨牙和右下中切牙，蕞后还是磨牙II类关系。缺点是面部轮廓几乎没有改善，因为仅拔除下颌中切牙时下颌切牙的倾斜度将保留。
3.第三种方法是拔除上颌第壹前磨牙和下颌第二前磨牙，并应用2个小夹板支抗纠正II类磨牙关系，并进行上颌牙弓的全面压低和远中移动以减少唇突和改善露龈笑。
在与患者讨论了治疗方案后，她不愿意接受手术，并选择了第三种方法来改善她的面部轮廓和咬合。
治疗步骤
在正畸治疗之前，拔除38。上颌6-6用改良的超弹镍钛合金弓丝进行初始排齐和整平（图6中的A）。在第壹前磨牙和第壹磨牙之间增加游离牵引钩。治疗开始一个月后，口腔外科医生在局部麻醉下在双侧上颌颧骨上放置Y型钛支抗板（Super Mini Anchorage Plates; Dentsply Sankin，Tokyo，Japan）。一端露在口腔内，位于牙弓外侧，上颌第二前磨牙和第壹磨牙之间，其高度与上颌牙列的阻力中心相同。采用0.018×0.025改良的超弹镍钛合金丝作为工作丝（图6，B）。植入3周后，开始远移上颌第二磨牙，两侧用改良的超弹镍钛合金推簧，力100g。再用改良的超弹镍钛合金推簧置于上颌磨牙和游离牵引钩之间（第壹和第二磨牙，力分别为100g和150g）。将钩子和支抗板的头部紧紧地结扎以消除使第壹前磨牙远移的反作用力。将上颌后牙段整平后，再施加压低双侧上颌后牙段的力，用链圈连接支抗板和上颌第二前磨牙，同时远移上颌磨牙。七个月后，I类磨牙关系几乎完成，下颌第二前磨牙拔除。之后，下颌后牙段使用改良的超弹镍钛合金弓丝以进行排齐和整平。先用0.016*0.022的丝，用链圈内收第壹前磨牙、磨牙近中移动。在下牙弓开始治疗三个月后，下颌切牙上托槽进行排齐。磨牙关系纠正后，上颌放置横腭弓，以防止后牙段颊倾。 14个月后，上颌后牙被压低到预测的程度，上颌前牙结合在整个上颌牙列上进行整平和排列，上颌切牙的压低用0.016*0.022的改良超弹镍钛合金丝。双侧支抗板至第二前磨牙进行钢丝结扎，以防止上颌磨牙伸长（图6，C）。上颌牙列压低后，采用滑动法远移上颌前牙，减小覆盖。正畸力量是通过链圈从微支抗板传递到放置在上颌尖牙和侧切牙之间的动力臂。治疗26个月，上颌牙列的压低达到预目标，磨牙达到I类关系。在精细调整阶段之后，没有使用II类牵。经过37个月的正畸治疗后，上颌牙列全部压低，双颌前凸已纠正。佩戴保持器。
由于上颌切牙的临床冠长因压低而减少，电灼被用于重塑上颌切牙区域的牙龈边缘。牙龈改良后，完成上前牙的修复治疗。记录固定矫治后的下颌运动和咀嚼肌表面肌电活动。
治疗结果
治疗后的面部照片显示，露龈笑显着改善（图7）。虽然下前面高变化不大，但是双唇的突出和闭唇紧张被消除了。磨牙关系从II类到I类，覆合和覆盖正常，咬合稳定。
治疗后头影测量和全景X线片显示在图8中。治疗前和治疗后头侧重叠显示治疗目标基本完成。上颌第壹磨牙压低约3.4mm，远移3.6mm。上颌中切牙压低约2.2mm，切缘远移8.5mm。下颌骨的旋转量小于治疗前预测的量（图9，表）。治疗后全景X线片显示牙根平行度好，下颌磨牙直立，未见明显的牙根吸收。
在咀嚼肌功能的检查中发现了咀嚼肌活动平衡，开口度增加以及开闭口运动轨迹稳定（图10）。
3年后随访仍保持稳定的咬合和协调的面型（图11和12）。
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